domingo, 22 de fevereiro de 2009

Desafios hormonais

Terapia de reposição hormonal, a famosa TRH é seara de gênios. O processo de envelhecimento leva a queda nos hormonios esteroidais sexuais que, segundo os trabalhos inicia pela adrenopausa, ou seja, a produção de esteroides sexuais na adrenal começa a diminuir primeiro, levando a lenta queda de produção de DHEA. O DHEA dará origem em alguns tecidos alvo a androstenediona, testosterona, estradiol, estrona e estriol, via enzimas locais. Bem, começa primeiro mas é mais lenta, depois de vários anos, a produção gonadal, testículos e ovários começa a decair, mas a queda é mais abrupta, levando a diminuição brusca em tecidos alvo. Daí realmente começam a aparecer os sintomas da menopausa ou andropausa, que iniciaram há vários anos com a adrenopausa, porém em tecidos alvos. A menopausa e andropausa tem como alvos tecidos mais nobres, como o sistema nervoso central e circulatório. Estima-se que na mulher pré-menopausa, 70% dos estrogenos periféricos não vem do ovário e sim da adrenal com ação da aromatase na testosterona e androstenediona produzidos a partir do DHEA formando estradiol e estrona, respectivamente. Há também que se considerar que a maior fonte de estradiol para articulações e ossos é a testosterona, que provavelmente vem do DHEA e não a testosterona produzida no testiculo ou ovário. Na mulher pós-menopausa, estima-se que 90% do estrógeno periférico vem da testosterona e consequentemente do DHEA. Então a reposição hormonal deve ter duas faces para atuar, a reposição dos produzidos no ovário e os produzidos na adrenal, porém há enzimas que metabolizam estes hormonios em outros hormonios, testosterona a estradiol e a diidrotestosterona, androstenediona a estrona. Aromatase P450 e 5-alfa redutase são enzimas localizadas que devem ser manipuladas quando desejamos fazer uma TRH correta. Vou além, há estudos mostrando que a aromatase cerebral é importante no equilibrio de neuroesteróides. Estudos indicam que homens orquiectomizados tem maior sensibilidade a neurotoxinas e isso seria devido a menor produção de estradiol no cérebro. Sim, o estradiol é produzido no cérebro via testosterona e via DHEA e este estradiol tem seus efeitos neuroprotetores. Assim como a progesterona também, no cérebro dará origem a alopregnanolona que tem efeito calmante, abrindo canais de GABA. Vou além, desejo sexual é dependente da diidrotestosterona, que pode é produzida pelo efeito da 5-alfa redutase na testosterona, possivelmente no cérebro e daí temos uma necessidade local, controlada localmente. Vou mais além, o estradiol produzido no tecido genital feminino leva a melhor sensibilização e circulação sanguineas associadas a relação sexual, estudos indicam que há um aumento de produção de óxido nitrico no tecido vaginal durante o ato sexual, que pode ser dependente do estradiol. A mulher funcionaria sexualmente bem produzidno diidrotestosterona no cérebro e estradiol na genitália. Complicado? não cheguei nem na metade. Peguem o SHBG, que aumenta com o nivel de estradiol, mas diminui com o nivel de testosterona. Bem, quanto mais SHBG, menor o nivel de hormonio para atuar no tecido... mas peraí, testosterona pode se transformar em estradiol. Se eu dou testosterona eu posso baixar SHBG,mas se eu fizer estradiol eu posso aumentar SHBG, diminuindo o efeito da testosterona e do próprio estradiol. Daí se eu formar pouco estradiol e a testosterona ficar como testosterona, eu baixo SHBG, daí eu aumento o efeito da testosterona mais ainda... Bem, é complicado, tem ainda o nivel de estradiol aumentado no cérebro que é benéfico a depressão, mulheres com distúrbios psiquiátricos como depressão podem se beneficiar da reposição de estradiol para auxiliar o tratamento, porém a progesterona administrada concomitantemente prejudicará a evolução do tratamento. É sempre assim, o equilibrio é importante. Há profissionais no mercado que se julgam papas em TRH, mas suas prescrições mostram apenas ignorancia. Além disso, não temos tempo suficiente de estudos com TRH com hormonios como estradiol, progesterona e testosterona para termos segurança para fazer, há apenas indicação que seria menos problemático, mas vejam os estudos onde se mostra que, se iniciarmos TRH tardiamente em mulheres, a presença de placas ateroscleróticas seria trágico, o estradiol levaria a descolamento desta placa. Daí teremos uma prevalencia maior de acidentes vasculares mesmo com estradiol. Bem, no final das contas fica a lição, TRH deve ser iniciada na peri-menopausa, porém a definição de menopausa só pode ser estabelecida 1 ano após a parada das menstruações (segundo a OMS). Um ano é suficiente para instalar umas placas que podem ser descoladas pelo estradiol? esta pergunta e outras tantas terão que ser respondidas.

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